Életmentő adomány a Heim Pál Gyermekkórháznak

Adományozó*

Vezetéknév*

Keresztnév*

Irányítószám*

Település*

Utca*

Házszám*

E-mail cím*

Bankszámlaszám*

Bankszámla tulajdonos (ha nem azonos az adományozóval)

Utalt összeg*

Utalás időpontja*

Megjegyzés

Adatvédelmi Tájékoztató letöltése

A fenti adatlap beküldésével hozzájárulok ahhoz, hogy a Gyermekleukémia Alapítvány a megadott adataimat az adatkezelési tájékoztatónak megfelelően, kizárólag az adomány nyilvántartása céljából kezelje.